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  • Les niveaux de garanties de l’assurance santé

    Posté le 19/03/2009 - 08:12 Sophie Pas de commentaires

    Les niveaux de garanties de l’assurance santé

    Comme l’écart se creuse de plus en plus entre les dépenses de santé réelles des consommateurs et les remboursements de la sécurité sociale, les compagnies d’assurances et les mutuelles ont été amenées à proposer à leur clientèle des niveaux de garanties plus élevés que la simple garantie de base.

    Si elles coûtent évidemment plus cher, elles offrent des prises en charge plus importantes, en particulier pour les dépenses exceptionnelles comme les prothèses dentaires ou l’optique.

    Le nom commercial de ces garanties est souvent suivi d’un chiffre, 150, 200, 300, 400… qui correspond au coefficient multiplicateur appliqué généralement au tarif de convention de la Sécurité sociale…. de quoi attirer le chalande qui peut espérer se faire rembourser plus qu’il n’a dépensé !

    Pour comprendre quel est le niveau de remboursement proposé par l’organisme, il ne faut pas s’arrêter au 150, 200, 300% annoncés, il faut d’abord savoir sur quelle base ce pourcentage est calculé. Et là, chacun a ses modes de calcul.

    Les remboursements des complémentaires santé peuvent ainsi être exprimés :

    • Soit en pourcentage du tarif de convention, en incluant le remboursement de la sécurité sociale (les compagnies d’assurances sont particulièrement adaptés a ce genre de pratique qui ne permet pas aux consommateurs de distinguer la part des remboursements par leur régime de sécurité sociale et la part remboursée par le contrat qu’ils souscrivent).
    • Soit en pourcentage du tarif de convention, sans compter les prestations de la sécurité sociale.
    • Soit en pourcentage du montant remboursé par La Sécurité sociale.
    • Soit sous forme d’un forfait, qui est souvent exprimé en pourcentage de PMSS(Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale), évalué à 2 859 € (18 754 F) au 1er janvier 2009.
    • Soit en frais réels (sans limitation forfaitaire). Cette formulation, apparemment précise, prête souvent à confusion : de nombreuses garanties de notre étude annoncent un remboursement aux frais réels pour la pharmacie et les analyses prises en charge par l’assurance maladie.

    En réalité, ce remboursement à hauteur des frais réels ne représente que le ticket modérateur.

    Pour mieux comprendre, voici ce que touchera un assuré bénéficiant d’une couverture complémentaire à 150% et qui souhaite se faire rembourser une couronne dentaire en céramique facturée 686,02 € (4 500 F).

    Dans ce cas, le tarif de convention représente 107,48 €, que La Sécurité sociale couvre à 70% soit 75,23 €. Le reste à charge de l’assuré, après remboursement de l’assurance maladie, est de 686,02 € – 75,23 € = 610,79 € (4006,52 F).

    Inutile de rêver les prestations sont toujours versées dans la limite des frais réellement engagés.

    Cas N°1 : le taux de remboursement de la complémentaire est exprimé en pourcentage du tarif de convention de la sécurité sociale, les prestations de la caisse maladie étant incluse. L’assuré percevra donc : 107,48 € x 1,5 – 75,23 € = 85,99 € (564.06 F). Au final, il restera à sa charge : 610,79 € – 85,99 € = 524,8 € (3 442,46 F)

    Cas N°2 : le taux de remboursement est fonction du tarif de convention de la sécurité sociale, et ajoute aux prestations de la caisse d’assurance maladie.

    C’est la formule la plus intéressante pour l’assuré, qui percevra alors 107,48 € x 1,5 = 161,22 € (1 057,53 F) de sa complémentaire santé. Restera donc à sa charge : 610,79 € – 161,22 € = 449,57 € (2 948,99 F).

    Cas N°3 : Le pourcentage de 150% s’applique au montant remboursé pas La Sécurité sociale.

    L’assuré percevra 112,84 € (150% de 75,23 €).Il devra donc payer de sa poche la somme de : 610,79 € – 112,84 € = 497,95 € (3 266,34 F). Quel que soit le niveau de remboursement (150, 200, 300, 400….), le principe de calcul reste le même : avec une garantie de 200% qui rembourse intégralement le tarif de convention, vous pourrez, au maximum, vous faire rembourses 61,74 € (405 F) une consultation de spécialiste, avec une garantie de 300%, 84,60 € (555 F), et ainsi de suite.

    Mais même avec les coefficients de remboursements élevés, les garanties étendues sont souvent insuffisantes pour couvrir les soins faiblement pris en charge par La Sécurité sociale comme les prothèses dentaires, les lunettes et les lentilles. C’est pourquoi les assureurs et les mutuelles ont souvent recours, là encore, à un système de forfait qui vient s’ajouter au remboursement contractuel.

    Attention, le montant total des remboursements est souvent plafonné à l’année et ne peut, bien sûr, dépasser vos frais réels.

    Certains prestataires adoptent une démarche plus novatrice en rompant avec les standards de remboursements de la sécurité sociale et en créant leurs propres barèmes en fonction du besoin médicale.

    Autre tendance : la prise en charge, dans certaines garanties hautes de gamme, des soins ou des techniques modernes que La Sécurité sociale ignore, comme les implants dentaires (selon les formules), les interventions chirurgicales pour corriger la myopie, les examens et analyses comme l’amniocentèse et l’ostéodensimétrie. Des forfaits « Médecine naturelles » couvrant, selon les cas, acupuncture, chiropractie, homéopathie,ect…

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  • L’assurance habitation est-elle obligatoire ?

    Posté le 16/03/2009 - 07:07 Marc Pas de commentaires

    L’assurance habitation est-elle obligatoire ?La loi n’impose pas aux propriétaires d’appartements ou de maisons de souscrire une assurance habitation. Pas d’obligation donc, mais il n’en demeure pas moins que souscrire un contrat multirisques habitation est essentiel pour les propriétaires.
    D’une part, ce type de contrats, en assurant l’habitation et les biens qu’elle contient, permet de protéger ce qui constitue l’essentiel du patrimoine.

    – Pour le locataire : L’assurance multirisque habitation est obligatoire si vous êtes locataire d’un appartement ou d’une maison individuelle.
    Cependant, si le locataire occupe un appartement meublé ou un logement de fonction, il n’est pas soumis à cette obligation.

    – Pour le propriétaire : En revanche, le propriétaire n’est pas obligé de souscrire une assurance pour son habitation. Néanmoins, on peut conseiller aux propriétaires de souscrire, au moins, une assurance  » responsabilité civile  » pour garantir les éventuels dommages causés à des tiers.

    – Les garanties en assurance habitation : Les différentes garanties qu’il est possible de souscrire dans le cadre du contrat multirisque habitation sont les suivantes : incendie, attentats-terrorisme, tempête-grêle-neige, catastrophes naturelles, assistance, protection juridique de base, responsabilité civile vie privée, dégâts des eaux, vol, bris de glaces et voyages-vacances.

    – L’Assurance Multirisque Habitation garantit : Le contenu de votre appartement (meubles, affaires personnelles, embellissements réalisés). Votre responsabilité concernant les dommages éventuels causés aux voisins. Si vous êtes locataires, votre responsabilité à l’égard de votre propriétaire grâce à la garantie des risques locatifs.

    – L’Assurance Multirisque Habitation couvre également plusieurs risques :

    • Incendies et explosions.
    • Dégâts des eaux.
    • Bris de glace
    • Vol et vandalisme

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